Навигация

Услуги

Образец – искане за удостоверение

 

                                                                   

                                                                              ДО НАЧАЛНИКА
                                                                              НА РУ ПБС
                                                                              гр. Стара Загора

 

                                                             ИСКАНЕ

от.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
        / трите имена на заявителя или наименование на търговеца по Търговския закон /

Булстат : ……………………………………………. , Седалище :   ………………………………………………………………………
              / за юридически лица /                                  

адрес на управление : …………………………………………………………………………………………………………………………

л. карта № …………………………………, издадена на …………………………. от …………………………………………………
                / за физически лица /

упълномощен / представляван от ………………………………………………………………………………………………………
                                                 ( трите имена на упълномощеният / представляващият )

ЕГН …………………………………………………………… , роден в ……………………………………………………………………………

л. карта № …………………………………, издадена на …………………………… от ………………………………………………

 

Моля, да  ми бъде издаден/ а ……………………………………………………………………………………………………………
    /удостоверителен документ-служебна бележка; справка; заверен препис от документ/

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    /за възникнало произшествие, ликвидирано, посетено от органите на ГДПБС; /

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


да послужи пред : ……………………………………………………………………………………………………………………………
                                     / описание на исканата информация /


Предпочитана форма за предоставяне на информация : …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
 Адрес на кореспонденция със заявителя : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Прилагам следните документи :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                              


Дата : ……………………………                                                     Подпис :……………………………………………